Современный взгляд на лечение возрастного мужского гипогонадизма
Проф. Калинченко Светлана Юрьевна
Согласно современной точки зрения, возрастной мужской гипогонадизм, который ранее рассматривался как неотъемлемая часть естественного процесса старения, на самом деле является патологическим состоянием, обусловленным снижением секреции половых гормонов, и подлежит медикаментозной коррекции. Клинические проявления гипогонадизма очень разнообразны и включают увеличение массы тела, нарушение эректильной функции, повышение уровня глюкозы крови, снижение жизненной активности, депрессию, нарушение сна. Нередко гипогонадизм остается не диагностированным, и пациенты продолжают годами получать симптоматическое лечение, несмотря на то, что в арсенале врачей присутствуют препараты для заместительной гормональной терапии, доказавшие свою безопасность и эффективность в клинических исследованиях.
Причины снижения уровня тестостерона с возрастом не до конца изучены, однако полагают, что они могут быть связаны с ишемией и фиброзом интерстициальной ткани яичка вследствие нарушений микроциркуляции, прогрессирующих с течением времени. Эта гипотеза подтверждается значительно большей встречаемостью гипогонадизма у больных cзаболеванием, вызывающим усугубление микроциркуляторных расстройств - сахарным диабетом. В этой группе больных частота биохимически регистрируемого андрогенного дефицита составляет до 20-25%, манифестация клинической картины развивается постепенно и во многих наблюдениях ограничивается нарушениями со стороны сексуальной сферы. Также в патогенезе возрастного гипогонадизма может иметь значение возникающее после 35 лет повышение уровня в крови глобулина, связывающего половые стероиды (ГСПС) - транспортного белка, связывающего большую часть циркулирующих андрогенов в неактивное состояние и уменьшающего концентрацию свободного, биологически активного тестостерона.
К лабораторным критериям гипогонадизма относится снижение уровня общего тестостерона ниже 13 нмоль/л (по мнению некоторых экспертов - ниже 15 нмоль/л). Помимо снижения уровня общего тестостерона, к лабораторным критериям гипогонадизма относят повышение уровня глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ), и лютеинизирующего гормона (ЛГ). Однако определение этих показателей не вошло в рутинную практику, поэтому многие пациенты сегодня продолжают лечиться от клинических проявлений или масок гипогонадизма, а не от самого заболевания. По данным профессора С.Ю. Калинченко, целенаправленную терапию андрогенами в России получают менее 0,01% мужчин.
Типичными масками гипогонадизма являются ожирение, метаболический синдром, сахарный диабет 2 типа, остеопороз, снижение либидо и эректильная дисфункция. Гипогонадизм негативно влияет на состояние мышц и сосудистой системы. В отсутствие адекватной выработки тестостерона поражаются конечности и нервы. Гипогонадизм также ведет к развитию нарушений мочеиспускания – симптомам нижних мочевых путей, особенно ноктурии.
Снижение уровня тестостерона (возраст-ассоциированное, стресс-ассоциированное или ассоциированное с первичным поражением яичек) запускает процессы, ведущие к развитию ожирения и в дальнейшем метаболического синдрома. Даже в отсутствие жалоб на снижение либидо и других симптомов низкого уровня тестостерона, наличие у пациента ожирения указывает на наличие у него гипогонадизма, поскольку мужчины, у которых вырабатывается достаточное количество половых гормонов, от избыточного весане страдают. Согласно современным представлениям о патогенезе ожирения, обусловленного гипогонадизмом, важную роль в этом процессе играет не только само накопление жировой ткани, но и повышение активности фермента ароматазы. Он преобразует тестостерон в эстрадиол, который, в свою очередь, блокирует на уровне гипофиза выработку пептина и снижает стимулирующее воздействие на гипофиз гонадотропин-рилизинг гормона.
Еще одной характерной маской гипогонадизма является хроническая тазовая боль –расстройство, трудно купируемое и резистентное к антибактериальной терапии, назначаемой по поводу ошибочно диагностированного простатита. Хроническая тазовая боль негативно влияет на все сферы жизни пациента, затрудняя его социальную адаптацию и нарушая поведение. Наличие у мужчины данного синдрома может служить основанием для проведения лабораторного исследования уровня тестостерона с целью выявления гипогонадизма. Почему за болевым синдромом может скрываться нехватка тестостерона? Дело в том, что тестостерон обладает мощным анальгетическим эффектом: он значительно повышает порог чувствительности болевых рецепторов и активно влияет на ноцицепцию. Эффективность использования тестостерона для купирования болевого синдрома неоднократно подтверждалась и в эксперименте, и в клинической практике.
На фоне гипогонадизма зачастую развивается саркопения – атрофическое дегенеративное изменение скелетной мускулатуры, приводящее к постепенной потере мышечной массы и силы. Саркопения пока не включена в международную классификацию болезней, поскольку до недавнего времени роль данного патологического состояния в сохранении здоровья и увеличении продолжительности активной фазы жизни недооценивалась. Однако недавно саркопения была признана одним из пяти основных факторов риска заболеваемости и смертности у лиц старше 65 лет, а значит, своевременное выявление ее и лечение является необходимым условием повышения качества жизни и увеличения ее продолжительности.
С гипогонадизмом тесно связано еще одно серьезное патологическое состояние – инсулинорезистентность. Одновременно со снижением уровня тестостерона у пациентов с гипогонадизмом наблюдается подъем уровня инсулина, поскольку при дефиците тестостерона нарушается потребление глюкозы всеми органами и тканями. Одним из характерных проявлений гиперинсулинемии является потемнение кожи в области локтей и промежности. Это потемнение (acanthosis nigricans maligna) относится к параонкологическим дерматозам и часто сочетается с гиперплазией предстательной железы и раком внутренних органов.
Сравнительно недавно было обращено внимание на связь метаболического синдрома, ожирения и мочекаменной болезни. Основными факторами риска при этом являются гиперинсулинемия и инсулинорезистентность. Известно, что рН мочи при этом выражено снижается, что повышает риск развития уратного нефролитиаза.
Основным направлением лечения гипогонадизма являются гормональные препараты. Очень часто эндокринологи и андрологи стараются не назначать пациентам гормональную терапию без крайней необходимости, поскольку опасаются повышения риска развития рака предстательной железы. Однако при этом они упускают из виду онкогенную активность гипогонадизма и ожирения, патологических состояний, на фоне которых увеличивается вероятность появления злокачественных новообразований различных локализаций: рака почки, колоректального рака, печени, молочной и поджелудочной желез. Профессор С.Ю. Калинченко отметила, что, подбирая схему лечения, следует помнить, что основной целью лечения является борьба с клиническими проявлениями гипогонадизма, а не нормализация лабораторных показателей.
По мнению профессора С.Ю. Калинченко, сегодня перед врачами стоит глобальная задача изменения парадигмы лечения таким образом, чтобы на первом месте в списке продаваемых препаратов оказались не статины, усугубляющие андрогенный дефицит, а препараты витамина Dи половых гормонов, способных реально помочь пациентам с дефицитом тестостерона.
Назначение препаратов тестостерона пациентам, страдающим гипогонадизмом, позволяет повысить уровень энергии, мотивации и выносливости, а также скорректировать многие критически важные показатели: уменьшить массу тела и объем талии, снизить уровень артериального давления, триглицеридов и холестерина липопротеидов низкой плотности. Особенно важно, что тестостерон способствует восстановлению толерантности тканей к глюкозе и снижению как гликемии, так и уровня HbA1c, что делает заместительную гормональную терапию эффективным методом профилактики и лечения сахарного диабета 2 типа.
Следует, однако, отметить, что гипогонадизм является хроническим заболеванием, а некоторые эффекты терапии тестостероном, например, антиостеопоретический, проявляются только через 2–3 года после начала терапии. Это означает, что курс лечения должен быть длительным, непрерывным и по возможности комфортным. Оптимальным решением может стать назначение препаратов пролонгированного действия, например, инъекционной формы тестостерона ундеканоата, который продемонстрировал свою эффективность и безопасность во многих масштабных долговременных исследованиях.
Тестостерона ундеканоат характеризуется значительно улучшенным фармакокинетическим профилем по сравнению с другими стандартными парентеральными препаратами сложных эфиров тестостерона. После первых двух инъекций, выполняемых с 6-недельным интервалом, последующие интервалы между инъекциями препарата практически всегда составляют 12 недель. Концентрация тестостерона в плазме крови на фоне введения данного препарата почти всегда соответствует таковой у мужчин с нормальной гормональной функцией. По этой причине внутримышечные инъекции сложного эфира тестостерона ундеканоата пролонгированного действия представляют собой удобный метод тестостерон заместительной терапии.
Таким образом, инъекции тестостерона ундеканоата представляют собой практичный, безопасный и хорошо переносимый метод андрогенозаместительной терапии в широкой возрастной группе мужчин с гипогонадизмом, подкрепляемый более чем десятилетним опытом клинического применения и способствующий уменьшению метаболических/сердечно-сосудистых факторов риска.
LinkBack URL
About LinkBacksСообщение от Denis85
.
. Нету пляжа, да пусть... потом... к лету...
... Так лучше?
Они думали так же.
. Это ценный фактор в жизни.
Ваши права
Ответить с цитированием
Социальные закладки